Intakeformulier Instanties / AvL Coaching / Instanties

Thank you for contacting us.
We’ll get back to you as soon as possible.

We got it.

Intakeformulier instanties.

LET OP!!!!
Ik ben nog aan de opleiding bezig daarom kun je alleen nog maar mijn hulp voor honden inschakelen.

Naam van het bedrijf Dit is verplicht

BTW-Nummer Dit is verplicht

Voornaam Contactpersoon Dit is verplicht

Achternaam Contactpersoon Dit is verplicht

Behandeladres Dit is verplicht

Postcode Dit is verplicht

Plaats Dit is verplicht

Provincie Dit is verplicht

Land Dit is verplicht

Telefoonnummer Vul je telefoonnummer in Voer een geldig nummer in, zoals +1555-123-4567

E-mail Voer een e-mailadres in Gebruik een adres met (@) en (.)

Wat ben je voor een instantie Dit is verplicht

In welke taal wil je contact? Dit is verplicht

Wat is de beste tijd om contact met je op te nemen? Dit is verplicht

Wat is je relatie met het dier? Dit is verplicht

Heeft de eigenaar toegestemd met de behandeling? Dit is verplicht

Naam van het dier? Dit is verplicht

Type dier (hond, kat, konijn etc.) Dit is verplicht

Ras (indien bekend) Dit is verplicht

Geslacht Dit is verplicht

Geboortedatum Dit is verplicht

Gestereliseerd of gecastreerd? Dit is verplicht

Omschrijf het probleem dat het dier ervaart. Dit is verplicht

Is voor dit probleem een dierenarts langs geweest? Dit is verplicht

Wat waren de bevindingen? Dit is verplicht

Hebben andere professionals al eerder met het dier gewerkt betreffende dit probleem? Dit is verplicht

Wat waren hun bevindingen? Dit is verplicht

Vertoont uw huisdier tekenen van angst of agressie jegens mensen? Dit is verplicht

Wat voor tekenen laat het dier zien? Dit is verplicht

Vertoont uw huisdier tekenen van angst of agressie jegens andere dieren? Dit is verplicht

Hoe laat je dier dat zien? Dit is verplicht

Zijn er in de omgeving nog andere gevaren die de situatie onveilig kunnen maken? Bijvoorbeeld andere honden in huis die een gevaarlijke dynamiek binnen de roedel kunnen veroorzaken? Dit is verplicht

Kun je wat meer uitleg geven? Dit is verplicht

Wat is het beste tijdstip voor een sessie? Dus geen voedertijden of uitlaattijden maar juist rusttijden? Dit is verplicht

Heeft het dier pijn? Bijvoorbeeld: Hoe kunnen gevoelige plekken vermeden worden, zodat het dier geen reactie krijgt? Dit is verplicht

Kun je er meer over vertellen. Dit is verplicht

Heeft het dier last van een besmettelijke ziekte, bijvoorbeeld kennelhoest? Dit is verplicht

Welke besmettelijke ziekte? Dit is verplicht

Met welk doel zoek je contact? Dit is verplicht

Upload Video

Is er nog iets wat je kwijt wilt? Dit is verplicht

Als je dit vak aanvinkt ga je akkoord met onze Privacy voorwaarden en gaat akkoord met het geburik van je gegevens.

By checking this box, you agree to our Privacy Policy and consent to the use of your information.

Dit is verplicht

Terug

Volgende Versturen / Submit form

That didn’t work.

The form wasn’t sent. Please try again.

AnjavanLieshout.nl

Neem contact op

We got it.